太和县新型农村合作医疗管理委员会于2013年12月7日，印发了《太和县城乡居民合作医疗大病保险统筹补偿实施方案（2014版）》（太合管委〔2013〕6号）。对该方案进行解读。

　　一、什么是城乡居民合作医疗大病保险，开展城乡居民合作医疗大病保险工作重要意义是什么？

　　答：城乡居民合作医疗大病保险是指为提高城乡居民医疗保障水平，在基本医疗保障的基础上，对城乡居民患大病发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排。

　　我县按照省市部署于2014年开展城乡居民合作医疗大病保险试点工作，目的是提高城乡居民医疗保障水平，进一步完善城乡居民医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，有效提高重大疾病保障水平，切实解决因病致贫、因病返贫问题。

　　二、城乡居民合作医疗大病保险的保障范围是如何界定的？

　　答：大病保险保障对象目前为我县城镇居民医保、新农合的参保(合)人员。在城镇居民医保、新农合政策基础上，对参保(合)人员住院费用经城镇居民医保、新农合报销后，一个参保年度内个人累计合规自付费用超过起付线的部分（简称起付线），大病保险给予补偿。

　　三、我县开展城乡居民合作医疗大病保险起付线是如何确定的？

　　答: 2014年度我县开展城乡居民合作医疗大病保险起付线为1.5万元，并依据新农合及大病保险运行情况进行动态调整。

　　四、我省城乡居民合作医疗大病保险分段补偿比例是如何规定的？

　　答:大病保险合规可补偿费用分费用段设定补偿比例，各费用段补偿额累加得出大病保险总补偿额。

　　城乡居民合作医疗大病保险合规可补偿费用分段补偿比例

　　五、患者哪些费用不列入城乡居民合作医疗大病保险合规费用范围？

　　答：下列费用不列入城乡居民合作医疗大病保险合规费用范围：

　　1.城乡居民合作医疗起付标准以下个人自付部分。

　　2.在省内非定点医疗机构、Ⅴ类医疗机构发生的医药费用。

　　3.在与本统筹地区无协议关系且不属于本统筹地区病人集中流向的省外二级以下（含二级）医院住院发生的医药费用。

　　4.在纳入预警管理的省外医疗机构住院发生的医药费用。

　　5.在非医疗机构发生所有的药品、材料等费用。

　　6.纳入预警管理的药品、医疗服务项目、医用材料费用（限预警管理期内）。

　　7.门、急诊（不含特殊慢性病门诊）发生的医药费用。

　　8.《安徽省新农合报销药品目录》规定的单味或复方均不支付的中药饮片及药材费用；单味使用不予支付的中药饮片及药材费用。

　　9.各类器官、组织移植的器官源和组织源。

　　10.参保年度累计住院日达到150天，从第151天起发生的医药费用（跨150天与151天的当次住院，按照日均住院费用划分150天之前、之后费用）。

　　11.同时超出《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》与《安徽省医疗服务价格》规定的医疗服务项目所产生的医药费用。

　　12.超出医疗机构所在省《医疗服务价格》规定的收费标准，超出标准部分的医疗服务费用。

　　13.享受城乡居民合作医疗定额补助的住院分娩（含手术产）当次住院发生的医药费用。

　　14.他方责任的意外伤害、打架斗殴、交通事故、医疗事故、刑事犯罪、自伤、自残、自杀（精神病发作除外）、吸毒、酗酒，戒烟、戒毒、各类非功能性整形与美容、各种医疗技术鉴定、司法鉴定、工伤鉴定、伤残鉴定、计划生育病残儿鉴定等原因产生的一切医药费用；出国和出境期间发生的一切医药费用；应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医药费用。

　　15.因突发性疾病流行和自然灾害等因素造成大范围急、危、重患者的医药费用。

　　16.其它不列入合规范围的医药费用。

　　六、城乡居民合作医疗大病保险合规可补偿费用是如何计算的？

　　答：大病保险合规可补偿费用=参保患者合规的住院及特慢病门诊费用-城乡居民合作医疗已补偿费用-原城乡居民合作医疗补偿起付线（多次住院的，累计计算）-大病保险起付线。

　　城乡居民合作医疗大病保险合规可补偿费用可以单次住院计算，也可以多次住院及特殊慢性病门诊费用累加计算。

　　按病种付费病种住院患者，城乡居民合作医疗已补偿费用=实际住院医药费用-患者自付费用。

　　七、城乡居民合作医疗大病保险报销的次序是怎样规定的，在何地点报结城乡居民合作医疗大病保险？

　　答：参合患者先办理城乡居民合作医疗报销，后办理大病保险报销。

　　自行购买商业保险的大病患者，原则上先办理商业保险报销，再凭发票复印件（加盖原件收存单位公章）申请城乡居民合作医疗报销及城乡居民合作医疗大病保险报销。

　　重复参加基本医疗保险的，不得重复报销，一律凭发票原件办理其中一种基本医疗保险报销。未享受城乡居民合作医疗基本医疗保险待遇的，不得享受城乡居民合作医疗大病保险报销待遇。

　　报结地点：太和县镜湖路原卫生防疫站二楼东头大病保险办公室（天棚街南头对面）。参合年度单次住院或者多次住院及特殊慢性病门诊累计合规可补偿费用达到新农合大病保险起付标准的，在县新农合管理中心或者国元保险大病保险办公室结报。

　　八、满足城乡居民合作医疗大病保险补偿的患者，向国元保险公司申请城乡居民合作医疗大病保险补偿需要提供哪些资料？

　　答：按照必要与简便原则，提供以下大病保险补偿材料：

　　1.参保居民身份证或户口簿原件；

　　2.参保证（卡）原件；

　　3.城乡居民合作医疗补偿结算单；

　　4.费用清单，或加盖原件收取单位公章的复印件；

　　5.出院小结，或加盖原件收存单位公章的复印件；

　　6.特殊慢性病患者提供慢病证，或者二级以上医疗机构出具的特殊慢性病诊断证明、门诊病历；

　　7.医疗机构费用发票，或加盖原件收存单位公章的复印件。

　　参保患者一次性提供以上所需材料后，县城乡居民合作医疗经办机构或者承办大病保险的商业保险机构要及时办理补偿，原则上要求30个工作日内完成；材料不全的，应一次性告知所需材料，最大限度的方便参保患者办理大病保险补偿。

　　九、城乡居民合作医疗大病保险患者在申请大病保险补偿时还应注意哪些事项

　　答：为便于及时支付大病保险理赔资金，患者尽量提供银行账号开户名为患者本人的邮政储蓄或信用社折（卡）号；如患者在申请前已身故，可由法定代理人携带户口本等手续办理大病保险报补。

　　备注：以上政策解答依据太合管委〔2013〕6号文件，以后年度大病保险补偿政策如有调整，按照新政策执行。

　　国元农业保险股份有限公司太和支公司理赔服务电话：0558—8639110