关于印发《太和县城乡居民合作医疗大病保险

统筹补偿实施方案（2014版）》的通知

太合管委〔2013〕6号

新农合各定点医疗机构、新农合管理经办机构：

现将《太和县城乡居民合作医疗大病保险统筹补偿实施方案（2014版）》印发给你们，请遵照执行。

太和县新型农村合作医疗管理委员会

2013年12月7日

太和县城乡居民合作医疗大病保险统筹补偿实施方案（2014版）

为有效减轻重大疾病患者经济负担，提高重大疾病医疗保障水平，切实解决经济困难群众因病致贫、因病返贫问题，自2014年1月1日起，我县开始实施城乡居民合作医疗大病保险。根据省卫生厅、省财政厅《安徽省新农合大病保险统筹补偿指导方案（2013版）》文件精神，结合我县2013年新农合运行的实际情况，制定本方案。

一、资金筹集

城乡居民合作医疗大病保险资金以全县为单位筹集，原则上按照每年度每参保人口15元的标准(具体标准通过招标确定)从全县新农合基金中列支。

二、资金管理

商业保险机构承办城乡居民合作医疗大病保险，大病保险资金由财政部门按照合同规定支付给商业保险机构。商业保险机构建立专账管理、专项核算。城乡居民合作医疗大病保险资金年度结余部分，全部返还新农合基金财政专户；政策性亏损部分，城乡居民合作医疗基金与商业保险机构分别承担70%、30%；非政策性亏损，全部由商业保险机构承担。

三、资金用途及合规费用范围

（一）资金用途：

1.支付城乡居民合作医疗大病保险合规可补偿费用；

2.支付大病保险合同约定的商业保险机构合理盈利，合理盈利按当年度大病保险资金的1.5%支付。

（二）合规费用范围：参保年度已享受城乡居民合作医疗住院补偿或者特殊慢性病补偿，城乡居民合作医疗补偿后个人自付的住院费用及特殊慢性病门诊费用，多次住院以及多次特殊慢性病门诊费用累加计算。

下列费用不列入城乡居民合作医疗大病保险合规费用范围：

1.城乡居民合作医疗起付标准以下个人自付部分。

2.在省内非定点医疗机构、Ⅴ类医疗机构发生的医药费用。

3.在与本统筹地区无协议关系且不属于本统筹地区病人集中流向的省外二级以下（含二级）医院住院发生的医药费用。

4.在纳入预警管理的省外医疗机构住院发生的医药费用。

5.在非医疗机构发生所有的药品、材料等费用。

6.纳入预警管理的药品、医疗服务项目、医用材料费用（限预警管理期内）。

7.门、急诊（不含特殊慢性病门诊）发生的医药费用。

8.《安徽省新农合报销药品目录》规定的单味或复方均不支付的中药饮片及药材费用；单味使用不予支付的中药饮片及药材费用。

9.各类器官、组织移植的器官源和组织源。

10.参保年度累计住院日达到150天，从第151天起发生的医药费用（跨150天与151天的当次住院，按照日均住院费用划分150天之前、之后费用）。

11.同时超出《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》与《安徽省医疗服务价格》规定的医疗服务项目所产生的医药费用。

12.超出医疗机构所在省《医疗服务价格》规定的收费标准，超出标准部分的医疗服务费用。

13.享受城乡居民合作医疗定额补助的住院分娩（含手术产）当次住院发生的医药费用。

14.他方责任的意外伤害、打架斗殴、交通事故、医疗事故、刑事犯罪、自伤、自残、自杀（精神病发作除外）、吸毒、酗酒，戒烟、戒毒、各类非功能性整形与美容、各种医疗技术鉴定、司法鉴定、工伤鉴定、伤残鉴定、计划生育病残儿鉴定等原因产生的一切医药费用；出国和出境期间发生的一切医药费用；应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医药费用。

15.因突发性疾病流行和自然灾害等因素造成大范围急、危、重患者的医药费用。

16.其它不列入合规范围的医药费用。

四、补偿标准与补偿办法

（一）起付线

大病保险起付线设定为1.5万元，并依据城乡居民合作医疗及大病保险运行情况进行动态调整。

（二）合规可补偿费用计算公式

大病保险合规可补偿费用=参保患者合规的住院及特慢病门诊费用-城乡居民合作医疗已补偿费用-原城乡居民合作医疗补偿起付线（多次住院的，累计计算）-大病保险起付线。

城乡居民合作医疗大病保险合规可补偿费用可以单次住院计算，也可以多次住院及特殊慢性病门诊费用累加计算。

按病种付费病种住院患者，城乡居民合作医疗已补偿费用=实际住院医药费用-患者自付费用。

（三）大病保险分段补偿比例

大病保险合规可补偿费用分段设定补偿比例，各费用段补偿额累加得出大病保险总补偿额。

城乡居民合作医疗大病保险合规可补偿费用分段补偿比例

费用分段	省内医疗机构补偿比例	省外医疗机构补偿比例
0-2万	40%	35%
2-5万	50%	45%
5-10万	60%	55%
10-15万	70%	65%
15万以上	80%	75%
注：医保大病保险单次补偿，凡合规可补偿费用中含有省外住院医药费用的，一律执行省外医疗机构补偿比例。

五、大病保险报销

（一）自愿选择。大病患者可选择以单次住院费用结报大病保险补偿，也可选择以多次住院及特殊慢性病门诊累计费用结报大病保险补偿。

参保年度内办理第2次及第2次以上大病保险补偿，本着利益最大化原则，重新累计大病患者前次及本次大病保险合规可补偿费用，分段计算大病保险补偿总额，减去前次大病保险已补偿额，得出本次大病保险应补偿额。

（二）报销次序。参合患者先办理城乡居民合作医疗报销，后办理大病保险报销。

自行购买商业保险的大病患者，原则上先办理商业保险报销，再凭发票复印件（加盖原件收存单位公章）申请城乡居民合作医疗报销及城乡居民合作医疗大病保险报销。

重复参加基本医疗保险的，不得重复报销，一律凭发票原件办理其中一种基本医疗保险报销。未享受城乡居民合作医疗基本医疗保险待遇的，不得享受城乡居民合作医疗大病保险报销待遇。

（三）补偿地点。

在县城乡居民合作医疗经办机构或者商业保险机构办理大病保险结报。参保年度单次住院或者多次住院及特殊慢性病门诊累计合规可补偿费用达到城乡居民合作医疗大病保险起付标准的，在县城乡居民合作医疗经办机构或者承办大病保险的商业保险机构办理大病保险结报，原则上在参保年度次年2月份之前完成结报服务。

（四）补偿材料。

按照必要与简便原则，由县城乡居民合作医疗管理经办机构与承办商业保险机构协商后，可从以下大病保险补偿材料中，具体选择确定：

1.参保居民身份证或户口簿原件；

2.参保证（卡）原件；

3.城乡居民合作医疗补偿结算单；

4.费用清单，或加盖原件收取单位公章的复印件；

5.出院小结，或加盖原件收存单位公章的复印件；

6.特殊慢性病患者提供慢病证，或者二级以上医疗机构出具的特殊慢性病诊断证明、门诊病历；

7.医疗机构费用发票，或加盖原件收存单位公章的复印件。

参保患者城乡居民合作医疗大病保险补偿所需材料齐全的，县城乡居民合作医疗经办机构或者承办大病保险的商业保险机构要及时办理补偿，原则上要求30个工作日内完成；材料不全的，应一次性告知所需材料，最大限度的方便参保患者办理大病保险补偿。

六、其他要求

（一）城乡居民合作医疗大病保险是在城乡居民合作医疗基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额费用给予进一步补偿的一项制度性安排，要做好舆论宣传和政策解释。

（二）开展城乡居民合作医疗大病保险之后，原则上不开展城乡居民合作医疗二次补偿。

（三）本方案自2014年1月1日起实施，由县新农合管理中心负责解释。