关于印发《太和县城乡居民合作医疗统筹

补偿方案（2014版）》的通知

太合管委〔2013〕5号

县新农合管委会成员单位、各定点医疗机构：

根据《安徽省新农合统筹补偿方案（2014版）》（皖卫农〔2013〕19 号）文件精神，结合我县新农合工作的实际，县新型农村合作医疗管理委员会制定了《太和县城乡居民合作医疗统筹补偿方案（2014版）》，现印发给你们，请遵照执行。

太和县新型农村合作医疗管理委员会

                              二〇一三年十二月三日

太和县城乡居民合作医疗统筹补偿方案（2014版）

一、指导思想

以国务院“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划及全国新农合工作会议精神为指导，贯彻安徽省人民政府关于医改重点工作安排要求，根据《安徽省新型农村合作医疗统筹补偿方案（2014版）》及2014年城乡居民合作医疗基金总量，结合我县2013年新农合运行的实际情况，为科学合理使用城乡居民合作医疗基金，扩大受益面，巩固和发展与经济社会发展水平和城乡居民基本医疗需求相适应的、具有基本医疗保障性质的城乡居民合作医疗制度，让参保病人广泛得到更多的实惠，制定本方案。

二、基本原则

（一）着力引导城乡参合居民一般常见病首先在门诊就诊；确需住院的，首选当地基层定点医疗机构住院。

（二）对必须到省市级大医院诊治的疑难重病，进一步提高其实际补偿比例，切实减轻大病患者经济负担，有效缓解参合城乡居民看不起病和因病致贫(返贫)现象的发生。

（三）以收定支，收支平衡，略有节余；以住院补偿为主、兼顾门诊受益面；相对统一，分类指导，尽力保障，规范运行。

三、基金用途

城乡居民合作医疗基金只能用于参合居民医药费用的补偿，不得用于经办机构工作经费等。应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从城乡居民合作医疗基金中支付。医疗事故、计划生育相关手术及后遗症、并发症等不得纳入城乡居民合作医疗报销范围。

城乡居民合作医疗当年筹集基金与历年结余基金全部纳入统筹基金。统筹基金预算总额按以下五个部分进行分配：

1、当年结余基金（含风险基金）。当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的15%（含风险基金）。统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金的25%（含风险基金）。

2、门诊补偿基金。原则上占扣除上缴10%省级风险金后的当年筹集的统筹基金的20%。

3、大病保险基金。2014年按人均15元切块，交由国元农业保险有限公司经办，大病保险补偿政策另文规定。

4、医改支持基金。医改后设立的一般诊疗费、 门诊诊察费新农合支付政策另文规定。

5、住院补偿基金（包括按病种付费的住院统筹基金）。即为扣除上述当年结余基金、门诊补偿基金、医改支持基金、大病保险基金等部分后的剩余基金。

四、定点医疗机构分类

将省内新农合定点医疗机构分为五类，分类设置住院补偿比例以及起付线的计算系数。

Ⅰ类：乡镇卫生院及在乡镇(不含城关镇)执业的一级医疗机构。

Ⅱ类：在县城执业的二级以下（含二级）医疗机构和市辖区的区直医疗机构。2013年次均住院医药费用水平已经超过全省县人民医院平均水平的Ⅰ类医院。

Ⅲ类：在省辖市城区执业的二级以下（含二级）医疗机构和省属二级医疗机构；被省卫生厅评定为“三级医院”的县级医院；2013年次均住院医药费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医院。

Ⅳ类：在省辖市城区执业的三级医院（含省市属三级医院、社会办三级医院；含三级综合和三级专科）；2013年次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医院。

Ⅴ类：被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构；因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。Ⅴ类医疗机构在恢复正常类别之前，必须经省农合办与市县农合办联合现场检查验收。Ⅴ类医疗机构不开展即时结报。

五、住院补偿

（一）普通住院补偿

1、省内普通住院补偿

（1）起付线

Ⅰ类医疗机构住院起付线计算公式为：

起付线=该医疗机构次均住院医药费用×X%×(1+1-该医院可报费用占总费用的比例)。

Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构住院起付线计算公式为：

起付线=该医疗机构次均住院医药费用×X%×(1＋0.9-该医院可报费用占总费用的比例)。

其中，“次均住院医药费用”、“可报费用占总费用的比例”取各定点医疗机构2013年度的前9个月和2012年度的后3个月（连续12个月）的平均数。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类医疗机构的X%统一为15%，Ⅴ类医疗机构的X%为25%。如按公式计算的某些Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类的起付线分别低于150元、400元、500元、700元，则分别按上述标准设置其起付线。Ⅴ类医疗机构的起付线不得低于800元。

Ⅰ类医疗机构起付线由我县自行测算，统一为150元。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构起付线由省农合办统一按公式计算，并由省卫生厅、财政厅另文下达各医疗机构执行。

多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。对重点优抚对象、五保户不设起付线。恶性肿瘤放化疗等需要分疗程间段多次住院的特殊慢性病患者，在同一医院治疗的，当年度只设一次起付线。

（2）补偿比例

在省内五类医疗机构住院的可报费用的补偿比例见下表：

医疗机构分类	县内医疗机构			县外医疗机构	Ⅴ类
	Ⅰ类	Ⅱ类	Ⅲ类	Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类
各类主要所指	乡镇卫生院	二院、五院、县城一级医院	县医院、中医院	省内	被处罚的医院
起付线	150元	省定	省定	省定	800元
起付线以上的报销比例	90%	80%	75%	70%	55%
注：1、对 “国家基本药物（2012版）”和 “安徽省补充药品”中的所有药品及“新农合药品目录”内的中药（含有批准文号的中药制剂）、符合新农合补偿范围的中医诊疗项目的报销比例，在表中报销比例的基础上增加10个百分点。 2、在非即时结报的省内定点医院住院费用的报销比例，比表中的比例下调5个百分点。

根据《安徽省新型农村合作医疗统筹补偿方案（2014版）》规定，我县对Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类医院的补偿比例分别下调5个百分点。

基于基本医疗保险的普遍原理，鉴于新农合基金承受能力有限以及制度设计的公平性、普惠性的理念，在任何情况下，由新农合基金支付的实际补偿比例均不得超过85%。

（3）住院保底补偿。

“保底补偿”是指：按前文描述的住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与住院总费用减起付线的余额相比，如低于保底补偿比例Y%，则按（住院总费用-起付线）×Y%计算其补偿金额

在Ⅴ类、重点监控医疗机构、省外预警管理医疗机构住院的不实行保底补偿。

Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类医疗机构住院的，对不同额度的住院医药费用实行“分段保底补偿”，各费用段的保底补偿比例（Y值）：

住院费用段	5万元以下部分	5--10万元段	10万元以上部分
保底补偿比例	40%	50%	60%

（4）住院补偿封顶线（参合患者当年住院获得补偿的累计最高限额）为20万元。

2．省外普通住院补偿

(1) 在省外预警医院住院，起付线4000元，其可报费用按30%予以补偿，封顶1万元。参合城乡居民到此类医院住院，首次住院的，按上述待遇补偿；再次住院的，不予补偿。在无法对应Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类的“省内其他医疗机构”住院，可参照省外预警医院执行。在上述医院住院，不享受“大病保险”待遇。省外预警医院名单由省卫生厅公布，对不规范治疗、不规范收费的省外医疗机构根据情况按省外预警医院报补。

(2) 在省外非预警医院住院，按当次住院费用的20%计算起付线（最高1万元），其可报费用的补偿比例按照省内Ⅳ类医疗机构补偿比例执行。省外非预警医院住院执行保底补偿政策。

省外住院补偿比例：

	省外预警管理医院	省外非预警管理医院
起付线	4000元	当次住院费用的20%（最高1万元）
可报销费用补偿比例	30%	70%
注：1、省外预警医院名单由省卫生厅公布，对不规范治疗、不规范收费的省外医疗机构我县按省外预警医院报补，封顶1万元，不享受“大病保险”待遇。 2、省外非预警医院住院执行保底补偿政策。

（二）住院分娩补偿

参合产妇住院分娩（含手术产）定额补助600元。分娩合并症、并发症，其可补偿费用的1万元以下的部分按40%的比例给予补偿，1万元以上的部分按同级医院疾病住院补偿政策执行，但不再享受定额补助。

（三）按病种付费住院补偿

实行按病种付费的住院患者补偿，不设起付线，不设封顶线，不受药品目录及诊疗目录限制，新农合基金实行定额补偿。按病种付费重大疾病患者的定额补偿费用不计入当年新农合封顶线计算基数。新农合基金支付比例原则上在60-85%范围内。

（四）意外伤害住院补偿

1、对有责任的各种意外伤害（如：交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、服毒、在工厂（场）或工地作业时负伤、在从事生产经营活动中受伤等情形），新农合基金不予补偿。

2、对经调查仍无法判定有无责任的意外伤害，其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上的部分，按40%的比例给予补偿，年度封顶2万元，不实行保底补偿。

3、因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。

4、申请外伤住院补偿均须提供其参合证（卡）、当次外伤住院医药费用发票原件和病历复印件（加盖经治医院公章），并如实填写《新农合外伤住院申请补偿登记表》以供新农合经办机构或保险公司对外伤责任关系进行调查备用。

5、兑付意外伤害住院补偿款之前，应履行必要的调查手续和必须的公示程序，结论清楚，无异议、无举报，按规定程序集体审议、批准后发放补偿款。

6、意外伤害首次出院后因本次意外伤害再住院所发生的费用，其补偿待遇仍按首次住院补偿政策执行。

7、意外伤害住院补偿不实行即时结报。

六、门诊补偿

（一）慢性病门诊补偿。

1、常见慢性病门诊补偿不设起付线，其可补偿费用的补偿比例为50%。我县慢性病门诊年度补偿总额上限为4000元。凭就诊卡及慢性病就诊证按季度定期累计结报一次。

常见慢性病包括以下病症：高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、心脏病并发心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进（减退）、癫痫、肝豆状核变性、帕金森氏病、风湿（类风湿）性关节炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮。

2、特殊慢性病的门诊费用补偿不设起付线，其可补偿费用直接比照同级医院住院补偿政策执行，实行定期累计结报，享受保底补偿待遇。

特殊慢性病包括以下病症：再生障碍性贫血、白血病、血友病、重性精神病、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后等。根据本县特殊慢性病疾病谱，结合新农合基金承受能力，必要时适当增加新农合保障范围的特殊慢性病病种。

3、上述常见慢性病和特殊慢性病（以下合称“慢特病”）的可补偿费用是指针对该病必须（或专用）的药品、检查和治疗项目的费用。“慢特病”的鉴定和认定程序要严格按照《安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》执行。

（二）普通门诊补偿。

2014年，以乡镇为单位实行门诊统筹总额预算管理。

1、乡镇卫生院门诊医疗费用补偿比例为50%，单次处方封顶额为60元（含 “一般诊疗费”10元，其中新农合基金支付8元，患者自付2元），单次补偿封顶额33元。

即：单次补偿额＝（单次处方额－10元）×50%＋8元

2、村卫生室门诊医疗费用补偿比例为50%，单次处方封顶额为30元（含 “一般诊疗费”6元，其中新农合基金支付5元，患者自付1元），单次补偿封顶额17元。

即：单次补偿额＝（单次处方额－6元）×50%＋5元

补偿比例与额度如下表所示：

定点医疗机构类别	补偿比例	单次处方封顶额（含一般诊疗费）	单次补偿封顶额
乡镇卫生院	50%	60元	33元
村卫生室	50%	30元	17元
说明：1、单次补偿封顶额＝（单次处方封顶额－“一般诊疗费”）×补偿比例＋新农合应支付“一般诊疗费”； 2、“一般诊疗费”指挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费，不含药品费）以及药事服务成本。

3、门诊统筹以户为单位全年封顶，户内人员可调剂使用，每户年报销封顶金额为户参合人口数乘以70元。60岁以上老人报销封顶金额提高至150元，不允许户内调剂，当年未达到封顶金额的剩余费用可滚存至下年度使用，但不允许提取现金。

4、乡镇普通门诊基金预算总额=乡镇卫生院本身门诊基金预算总额＋乡镇卫生院一般诊疗费基金预算总额+乡镇所辖村卫生室门诊基金预算总额+村卫生室一般诊疗费基金预算总额（具体另文规定）；

5、报销结算和基金拨付。一般诊疗费实行总额预算管理，不纳入门诊统筹总额封顶。门诊基金拨付申请表中基金支付金额需扣除一般诊疗费中基金补偿金额。每月由乡镇卫生院将院本身和所辖村卫生室的门诊就诊明细情况汇总，经乡镇合管分中心审核后，向县新农合管理中心申报门诊报销垫付款（已扣除一般诊疗费中基金补偿金额）。县新农合管理中心在复审、确认各医疗机构门诊人次和次均费用正常合理的前提下，按其申报每月拨付。

基金年度实际拨付的总金额原则上不得超过当初的预算总额；对客观原因导致的预算超支，必须报请县新农合管委会办公室审议同意后方可适当追加；对因医疗机构违规操作导致的预算超支不予追加。

七、其他规定

（一）新生儿出生当年，随父母自动获取参合资格，补偿比例按生育并发症执行，鼓励为预产期在2014年度出生的婴儿提前缴纳参合费用；新生儿未提前参合，其父母单方面参合或双方均未在本县参合的新生儿不享受报补待遇。新生儿自第二年起按规定缴纳参合费用方可享受正常补偿待遇。

（二）住院期间使用的新农合基金支付部分费用的诊疗项目，单次（项）特殊检查（治疗）费用按80%计入可补偿费用；单次（项）特殊治疗性的材料费用，国内生产的材料按80%、进口材料按60%计入可补偿费用。

（三）院外检查。患者在县内医院住院，住院期间因缺乏相应检查设备需要到外院检查的，所发生的检查费用纳入当次住院费用，一并按政策规定报销。

（四）院前检查。参合患者在某医院住院，入院前三天内的、该院的、本次住院疾病相关的门诊检查费用计入当次住院费用一并计算和补偿。

（五）参合残疾人的假肢和助听器等补偿比例为50%（不设起付线），最高补助额每具大腿假肢为1700元，每具小腿假肢为800元，参加新型农村合作医疗7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只为3500元。参加新农合的10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用补偿比例为50%。

（六）自行购买商业医疗保险的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，可凭住院医药费用发票复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿，新农合补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。同时参加两种及两种以上国家基本医疗保险制度的参合患者，原则上凭医药费用发票原件申请补偿，不得重复报销。

八、有关要求

（一）凡是本方案已作明确规定的重点内容，各定点医疗机构必须严格执行。

（二）Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构对不设起付线病人的收治人数占出院病人的总数的比例分别不得超过15%、10%、5%、5%、5%。超过规定比例的住院人次的所有费用，由收治医院承担患者的报销待遇。

（三）各定点医疗机构应将补偿实施方案在显著位置张贴，着力引导参合农民首选当地基层医疗机构就诊，理性选择定点医疗机构就诊，减少医疗广告对参合农民就医的误导。

（四）县卫生局及新农合管理经办机构要及时组织定点医疗机构负责人学习新方案精神，理解新方案中的定点医疗机构分类、起付线设计的重要意义，努力控制住院费用不合理增长、减少不可报药品和诊疗项目的使用、努力提高可补偿费用的比例，把农民的利益与医疗机构自身的利益融为一体。

（五）本方案由县卫生局、县财政局共同负责解释。

（六）本方案从2014年1月1日起执行，过去历年的统筹补偿方案同时废止。