关于进一步加强城乡居民合作医疗保险基金监管的通知

太卫农合〔2015〕17号

各定点医疗机构、新农合经办机构：

     

基层医改以及县级公立医院改革以来，群众“看病难、看病贵”和“因病致贫、因病返贫”的问题得到有效缓解。但各级医疗机构次均住院费用和住院率仍有上升趋势，不仅加重了病人的就医负担，而且导致城乡居民合作医疗基金存在风险。为促进城乡居民合作医疗基金规范使用，保护参合居民利益，现就进一步加强城乡居民合作医疗保险基金监管工作通知如下。

     

一、严格执行住院总额预算管理，控制次均费用和住院率不合理上涨

     

对定点医疗机构住院费用实行总额预算管理，是我省新型农村合作医疗现行的一项重要控费制度，按照这项制度，各定点医疗机构垫付的超出总额预算部分新农合基金不予支付。各定点医疗机构要充分认识实行这项制度的必要性，切实增强这项制度的自觉性，强化控费措施，认真执行住院率、次均住院费用、药品费用占总费用比例、可报销费用占总费用比例等四项指标控制制度，有效控制住院费用和住院率不合理增长。

     

二、认真落实单病种付费制度和临床路径下按病种付费制度

     

按照县合管委《太和县县级医院临床路径管理试点病种按病种付费实施方案》（太合管委〔2014〕6号）及县卫生局《关于调整新农合住院按病种付费分类定额标准及基金定额支付标准的通知》（太卫农合〔2015〕8号）要求，对符合按病种付费治疗的患者，医疗机构及其医务人员不得以年龄、健康状况、合并症、并发症等为由，将符合按病种付费指征、符合临床路径的患者转换为不按病种付费，也不得将诊断、关键诊疗技术等不符合按病种付费治疗的患者转换为按病种付费予以报销。市卫生局将实行月通报制度，县卫生局将根据文件要求对各定点医疗机构进行考核，凡未认真落实单病种付费制度的医疗机构予以全县通报批评，符合单病种条件未执行单病种报补所发生补偿费用一律扣除。

     

三、定点医疗机构要合理收治、合理用药、合理检查、合理收费

     

定点医疗机构要根据执业范围以及自身医疗服务能力，严格执行出、入院标准，合理收治参保患者，不得超范围执业，不得将不符合住院标准的参保城乡居民收住院治疗，各定点医疗机构新农合工作人员要严格入院审核，病人入院必须复印本人或者监护人身份证，经治医生要严格审核患者身份，杜绝冒名顶替报销行为，严禁医务工作者伙同患者，将意外伤害转换成疾病予以报销。一经发现，将按照编造虚假病案情节严肃追究责任，并追回由城乡居民合作医疗基金已报销的医疗费用。

     

要严格依照临床诊疗技术规范，认真执行城乡居民合作医疗用药、诊疗项目及医疗服务管理规定，严格控制目录外药品费用占总药品费用的比例。必须使用自费药品和诊疗项目时，医疗机构要征求住院病人(或家属)同意并签字，同时注明“自费”字样。严格按照抗菌药物临床应用指导手册、医疗服务价格等政策规定，因病施治，合理检查，合理用药，合理收费，避免抗菌药物和中成药针剂不合理使用。

     

四、充分发挥城乡居民合作医疗经办机构监管职能，严格控制住院率及次均费用的不合理增长

     

1、继续实行费用警示通报制度。县新农合中心每月对各定点医疗机构次均住院费用、补偿人次、可报销费用比例、药品占总费用比例、自费药品比例等重要指标予以警示通报。每季度通报一次新农合基金运行情况。

     

2、严格落实对违规定点医疗机构重点监管制度。对无指征住院患者不放宽入院标准，对执行单病种付费患者不降低出院标准，对列入省重点监控的病种严格把关，合理收治。加强药品采购、使用管理。公立医疗机构应在安徽省规定的医疗机构药品集中采购目录范围内选择采购品种，采购过程应通过安徽省药品网上集中采购系统完成，禁止私下采购，所采购药品一律零差率销售，加大对预警管理药品使用管理，使用量不得高于规定数量。

     

3、定期开展病历评审。县卫生局要组织市级专家和县级专家每季度对县直医院和乡镇医院病历集中评审，每家县级医院病历不少于20份、乡镇医院不少于10份，重点审查各级城乡居民合作医疗定点医疗机构能否做到合理收治、合理检查、合理收费，并根据问题病历违规费用占抽取病历总费用比例扣除补偿基金。

     

4、对重点违规行为实行约谈制度。对存在次均费用和住院率过高、可报费用比例过低、乱检查、乱收费及其他违规问题严重的医疗机构，县新农合中心要及时约谈单位负责人和经办人员，必要时可暂停新农合定点医疗机构资格。

     

5、强化现场核查，加大督察力度。县新农合人员随机对定点医疗机构进行现场核查，重点核查县级医院及民营医院。各乡镇分中心人员每日对乡镇定点医疗机构新入院患者全面核查一次，重点核查有无“挂床”住院及无指征住院患者，核查有无冒名顶替、降低入院标准收治病人情况，并根据情况随时调阅病历。对存在问题的医疗机构视情节轻重给予相应处理并追究相关人员责任。各乡镇分中心人员要认真督查门诊统筹工作中存在的问题，严把入院审核关，按照“八查八看”和“六查六看”的要求做好自身的工作，并记录巡查日志和督查笔录备查。

     

6、加强对村卫生室门诊统筹的监管。各乡镇卫生院和新农合分中心要加强对村卫生室药品采购和财务的监管，严格按照一体化管理的要求规范村室门诊统筹。县卫生局和县新农合中心要通过新农合信息系统实时监控，及时发现门诊统筹定点医疗机构违规苗头，定期抽取重点村卫生室进行现场检查，发现问题，责令限期整改，必要时暂停或取消定点资格。

     

五、加大城乡居民合作医疗违规行为处罚力度

     

对各种涉及新型农村合作医疗的违规、违法行为，县新农合中心要密切配合有关部门，严格按照《安徽省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法(试行)》（皖卫农〔2009〕77号）第五十一条至第五十六条之规定，并根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条之规定严肃处理，对定点医疗机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取城乡居民合作医疗基金的，由县卫生局责令退回骗取的城乡居民合作医疗基金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款，解除城乡居民合作医疗定点资格；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。

     

六、严格落实考核考评制度

     

县卫生局定期对各定点医疗机构进行严格考核，重点考核各定点医疗机构医疗服务规范情况、总额预算制度落实情况、单病种付费和临床路径下按病种付费制度执行情况、药品采购和使用情况、费用控制情况和住院率控制情况等，根据考核兑现奖惩政策。同时，切实加强对新农合经办人员绩效考核，严格实行责任追究制度，对监管不力、纵容包庇造成严重违规违纪的，追究相关人员责任；对工作中不认真履行职责，弄虚作假、玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊的，按照有关规定严肃处理，构成犯罪的移交司法机关依法追究刑事责任。

     

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2015年2月7日