根据省卫生计生委《关于进一步完善新农合按病种付费工作的意见》（卫农秘﹝2013﹞790号）精神，结合我县实际，综合考虑物价上涨、技术更新以及临床路径管理下合理成本等因素，经研究，适当调整部分按病种付费病种的定额标准及基金定额支付标准，调整后标准见附表。现将有关要求通知如下：

一、提高认识，分级负责

住院按病种付费是深化医药卫生体制改革和深化医保支付制度改革的重要内容,对控制医药费用不合理上涨、提高新农合基金使用效率和保障效能具有重要作用，对减轻参合农民医药费用负担具有重要意义。各级医疗机构要进一步提高认识，切实把按病种付费工作摆上重要日程，按照整体设计和分级医疗的要求，分级负责，分级管理，协同推进新农合按病种付费工作持续深入开展。

二、建立按病种付费激励约束机制

县人民医院、县中医院要严格执行《太和县县级医院临床路径管理试点病种按病种付费实施方案》（太合管委〔2014〕6号），县第二人民医院、县第五人民医院及各乡镇中心卫生院要严格执行本通知要求的定额标准及基金定额支付标准。

各定点医疗机构要对按病种付费病例实行单独统计分析、管理与考核，从2015年元月起，凡医疗机构实施按病种付费的病例，其医药费用不列入该医疗机构次均住院费用、次均药品费用、次均材料费用、次均检查费用、可补偿费用、目录外药品比例、药占比等各种省级新农合监测、考核指标的统计范围。

各定点医疗机构不得无故（服务能力不足等客观原因除外）拒收、推诿按病种付费范围内的参合患者；不得以年龄、合并症、并发症等理由对符合按病种付费范围的参合患者不执行按病种付费政策，降低患者受益水平；不得通过降低入院标准、放宽手术指征等各种方法将按病种付费范围之外的病种升级或串换为按病种付费范围内病种，增加新农合基金支出；不得减少按病种付费病种打包范围内（以临床路径或规范化诊疗方案为判定标准，下同）的服务内容，损害患者的利益；不得将按病种付费病种打包范围内的医药费用通过外购处方、门诊处方、门诊检查、外院检查、分解住院、分解费用等各种方式分解到打包范围之外（本属于打包范围之外的合理分解除外），增加患者经济负担。按病种付费出院病例占参合住院患者的比例原则上要达到30%以上。

凡符合按病种付费政策规定的，新农合基金定额支付，医疗机构结余留用，超支不补。医疗机构应将按病种付费结余部分的费用主要（60%以上）用于奖励规范诊疗、控制费用的诊疗组及医务人员。

三、建立按病种付费长效考核机制

按病种付费出院病例占参合住院患者的比例，列入民生工程新农合工作考核指标内容。各定点医疗机构须认真落实新农合按病种付费实施方案，按病种付费政策执行情况列入各级各类医疗机构新农合工作考核指标内容，实行月通报制度。

从发文之日起，凡违反上述管理规定的，新农合基金核减所涉及病例的所有新农合补偿费用，不予支付，由定点医疗机构承担，核减费用从该医疗机构新农合即时结报结算款中予以扣除。同时依据相关规定予以严肃处理，并向社会公布。

2015年1月15日

   2015年县二院、县五院新农合住院按病种付费分类定额标准及基金定额支付标准   
    

序号	病种名称	关键诊疗技术	病种费用定额（元）	基金支付定额（元）	患者自付比例	备注
1	腹股沟疝	腹股沟疝修补术	2800	2100	25%	含直疝、斜疝、嵌顿疝等。定额费用不含补片。单侧补片加800元，双侧补片加1600元
2	阑尾炎（诊断组）	阑尾切除术	2800	2100		含各种阑尾炎
3	下肢静脉曲张	大隐静脉高位结扎+剥脱术	4000	3000		单侧、不含栓塞，双侧顺加500元
4	胆囊炎胆囊摘除	胆囊切除术（开腹手术）	4600	3450		1、包含胆囊息肉、慢性结石性胆囊炎等情形的胆囊切除。2、腹腔镜手术顺加800元
5	卵巢囊肿	经腹单侧卵巢切除术	3800	2850		双侧顺加300元，腹腔镜手术顺加200元
6	子宫肌瘤	经腹或经阴道子宫全切术	4500	3375		腹腔镜手术顺加200元
		经腹或经阴道子宫次全切术	3800	2850
7	肛周疾病	现有成熟手术术式	4000	3000		包括痔疮、肛裂、肛瘘等
8	肾结石	经皮肾镜超声碎石取石术	6200	4650		包含所有材料
		普通手术	4500	3375
9	输尿管结石	经输尿管镜气压弹道取石术	5200	3900		包含所有材料
		普通手术	4600	3450
10	白内障	超声乳化摘除术	3200	2400		双侧顺加400元
注：1、表格中的定额费用包含住院期间所发生的医药费、诊疗费、检查费、材料费、床位费等（备注栏里的顺加费用除外）；
2、患者入院时须先按照定额标准预交自费费用,出院时按比例结算，多退少补。
2015年中心卫生院新农合住院按病种付费分类定额标准及基金定额支付标准
序号	病种名称	关键诊疗技术	病种费用定额（元）	基金支付定额（元）	患者自付比例	备注
1	腹股沟疝	腹股沟疝修补术	1800	1530	15%	含直疝、斜疝、嵌顿疝等。定额费用不含补片。单侧补片加800元，双侧补片加1600元
2	阑尾炎（诊断组）	阑尾切除术	2000	1700		含各种阑尾炎
3	下肢静脉曲张	大隐静脉高位结扎+剥脱术	2100	1785		单侧、不含栓塞，双侧顺加500元
4	胆囊炎胆囊摘除	胆囊切除术（开腹手术）	2800	2380		1、包含胆囊息肉、慢性结石性胆囊炎等情形的胆囊切除。2、腹腔镜手术顺加200元
5	卵巢囊肿	经腹单侧卵巢切除术	2000	1700		双侧顺加300元，腹腔镜手术顺加200元
6	子宫肌瘤	经腹或经阴道子宫全切术	2800	2380		腹腔镜手术顺加200元
		经腹或经阴道子宫次全切术	2600	2210
7	肛周疾病	现有成熟手术术式	2000	1700		包括痔疮、肛裂、肛瘘等
8	肾结石	经皮肾镜超声碎石取石术	4000	3400		包含所有材料
		普通手术	3600	3060
9	输尿管结石	经输尿管镜气压弹道取石术	3600	3060		包含所有材料
		普通手术	3300	2805
10	扁桃体摘除	扁桃体摘除术（单侧）	1600	1360		双侧顺加200元
注：1、表格中的定额费用包含住院期间所发生的医药费、诊疗费、检查费、材料费、床位费等（备注栏里的顺加费用除外）；
2、患者入院时须先按照定额标准预交自费费用,出院时按比例结算，多退少补。